PERJANJIAN PERLINDUNGAN

ANTARA

LEMBAGA PERLINDUNGAN SAKSI DAN KORBAN

DENGAN

Pemohon ...............................

NOMOR : PERJ-0…./I.3/LPSK/……/201..

TENTANG

PEMBERIAN PERLINDUNGAN

Pada Hari ini …….. Tanggal ……. Bulan …..Tahun ………. bertempat di Jakarta, yang bertandatangan di bawah ini:

1. ABDUL HARIS SEMENDAWAI, S.H, LL.M., sebagai Ketua Lembaga Perlindungan Saksi dan Korban Republik Indonesia bertindak untuk dan atas nama Lembaga Perlindungan Saksi dan Korban yang berkedudukan di Jalan Proklamasi 56 Jakarta Pusat. selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA;

2.   ....................., pekerjaan ……………, bertindak untuk dan atas nama sendiri selaku pemohon perlindungan, yang berkedudukan di ………………, selanjutnya disebut Sebagai  PIHAK KEDUA;

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya secara bersama-sama disebut sebagai PARA PIHAK, menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut :

a.       {C}bahwa PIHAK PERTAMA selaku lembaga yang bertugas dan berwenang untuk memberikan perlindungan dan hak-hak lain kepada saksi dan/atau korban sebagaimana diatur berdasarkan Undang-undang No 13 tahun 2006 tentang perlindungan saksi dan korban;

b.      bahwa PIHAK KEDUA selaku pemohon perlindungan sebagai korban dalam tindak pidana …………...

dapat di download di sini